Inscripció COMPETICIÓ - TECNIFICACIÓ 2023

Nom i cognoms del pare/mare/tutor *

Amb DNI *

Autoritzo a participar al meu fill/a a l'activitat ESPORT JOVE del CT Urgell * Sí No

Nom i cognoms del noi/a *

Data de naixement *

Telèfon mòbil 1 de contacte *

Telèfon mòbil 2 de contacte

Correu electrònic de contacte *

Número de compte corrent Si us plau, ens el feu arribar en aquest format ES+ 22 numeros. Només si es vol que es passi el rebut pel banc.

Estudio en aquesta escola, col·legi o institut *

Ets soci/a del CT Urgell? Sí No

Promoció Si no ets soci, indica'ns de quina promoció et vols beneficiar

ACTIVITAT

1.- De 9:00 a 14:00 Amb preparació física

MENJADOR

a.- Del 26 al 30 de juny

b.- Del 3 al 7 de juliol

c.- Del 10 al 14 de juliol

d.- Del 17 al 21 de juliol

e.- Del 24 al 28 de juliol

Parada de bus a l'ANADA / pujarà a...

Parada de bus TORNADA / que baixi a...

AUTORITZACIÓ * Com pare/mare/tutor autoritzo que es captin Imatges (fotos, vídeos, etc) del menor durant la realització de les estades i a la seva exposició en l’àmbit del club i en mitjans de comunicació.

Accepto les condicions de politica de privacitat * Sí No

Al·lèrgia als medicaments? * Respondre Si ó No. En cas afirmatiu, a quins medicaments?. Observacions/detall/tractament en cas d'urgència

Alèrgia alimentària? * Sí o No. En cas afirmatiu, a quins aliments?. Observacions/detall/tractament en cas d'urgència

Intolerància alimenticia * Sí o No. En cas afirmatiu, a quins aliments?. Observacions/detall/tractament en cas d'urgència

Altres al·lèrgies: Polen, àcars, picadures, etc * Sí o No. Requereix medicació, tractament per controlar els símptomes? Descripció

Problemes respiratoris? Asma, bronquitis, pneumònia, etc * Sí o No. Requereix medicació, tractament per controlar els símptomes? Descripció

Problemes digestius? * Sí o No. En cas afirmatiu, a quins? Sí o No. Requereix medicació, tractament per controlar els símptomes? Descripció

Problemes neurològics? Epilèpsies, TDAH, migranyes,... * Sí o No. En cas afirmatiu, requereix medicació, tractament per controlar els símptomes?

Problemes cardíacs? * Sí o No. Requereix medicació, tractament per controlar els símptomes? Descripció

Altres que ens vulgueu comentar

VACUNACIÓ. Te les vacunacions previstes al dia? *

Ha sigut vacunat/da contra... *

Rotavirus

Varicela

Meningitis B

Neumococo

Altres

Què ens vols comentar? *

Cookies tècniques Les cookies tècniques o necessàries són essencials perquè la nostra web pugui funcionar i inclou funcionalitats bàsiques com identificar la sessió o donar accés als usuaris registrats a zones d'accés restringit. Per aquests motius les cookies tècniques no es poden desactivar.
Cookies d'estadístiques Utilitzem cookies de tipus estadístic per veure com interactues amb la pàgina web, reunint informació anònima durant el temps que navegues per ella. La finalitat de recaptar aquesta informació és la d'introduir millores a la web en funció de l'anàlisi de les dades agregades.
Cookies de preferència A l'utilitzar cookies de preferències, la pàgina web pot recordar informació durant el teu temps de navegació associada a la forma en què la pàgina es comporta o l'aspecte que té, com el teu idioma preferit o la regió en la qual et trobes.
Cookies de màrqueting Les cookies de màrqueting o publicitàries s'utilitzen per analitzar el teu comportament mentre visites la pàgina web i perquè, de forma puntual, altres proveïdors puguin oferir publicitat personalitzada i rellevant atenent al teu perfil de navegació.

Inscripció COMPETICIÓ - TECNIFICACIÓ 2023

AUTORITZACIÓ DE PARTICIPACIÓ

DADES PERSONALS

SERVEIS

FITXA DE SALUT

OBSERVACIONS

CONDIDERACIONS